Autodichiarazione spostamenti emergenza coronavirus::covid-19 autocertificazione

Da Diritto Pratico.

((:

$[titolo:Autodichiarazione per gli spostamenti;sottotitolo:emergenza #coronavirus, #covid-19;]

$[:intro Redazione automatizzata dell'autodichiarazione ex artt. 46 e 47 Dpr 445-2000 da rendere alle Autorità al fine di giustificare lo spostamento dal proprio domicilio durante l'emergenza #coronavirus. Modello aggiornato al 5 novembre 2020.]

$[:testo <big>N.B. L'autodichiarazione dovrà essere stampata su carta in duplice copia</big>.]

$[:testo Come per tutte le applicazioni di "Apps! Avvocati" <big>non viene conservata sul server alcuna informazione personale dell'utente</big>. La spunta sulla casella "ricorda i miei dati" salva le informazioni esclusivamente in locale, sulla macchina dell'utente (Leggi la nota della Polizia di Stato).]

$[:lineavuota]

 

$[:startbox #E7F6E7]

$[nome:nome;descrizione:Nome e cognome del dichiarante;persistente;]

$[nome:datanascita;descrizione:Data di nascita del dichiarante;formato:data;persistente;]

$[nome:luogonascita;descrizione:Luogo di nascita;persistente;]

$[nome:telefono;descrizione:Utenza telefonica;persistente;]

$[:endbox]

 

$[:startbox #FFE4C4]

$[nome:comune;descrizione:Comune di residenza;persistente;]

$[nome:indirizzo;descrizione:Indirizzo di residenza;persistente;]

 

$[nome:fDOM;descrizione:domicilio diverso dalla residenza;tipo:checkbox(pannello=pDOM);persistente;]

$[:startbox #f9d6ad 1 solid grey id=pDOM]

$[nome:comuneDomicilio;descrizione:Comune del domicilio;persistente;]

$[nome:indirizzoDomicilio;descrizione:Indirizzo del domicilio;persistente;]

$[:endbox]

$[:endbox]

 

$[:startbox #e2dbe2]

$[nome:documento;descrizione:Documento di identità;tipo:select(carta di identità//patente di guida//passaporto);persistente;]

$[nome:numero;descrizione:Numero del documento di identità;persistente;]

$[nome:auRil;descrizione:Autorità che ha rilasciato il documento;persistente;]

$[nome:dataRilascio;descrizione:Data di rilascio;persistente;]

 

$[:endbox]

 

$[:startbox #f5e6b0]

$[nome:ragioni;descrizione:Ragione dello spostamento;tipo:select(comprovate esigenze lavorative@da comprovate esigenze lavorative//motivi di salute@da motivi di salute//altri motivi da specificare insieme alle motivazioni@altri motivi ammessi dalle vigenti normative ovvero dai predetti decreti, ordinanze e altri provvedimenti che definiscono le misure di prevenzione della diffusione del contagio);]

$[nome:dichiarazioni;descrizione:Motivazione dello spostamento##(lavoro presso …, devo effettuare una visita medica, urgente assistenza a congiunti o a persone con disabilità, o esecuzioni di interventi assistenziali in favore di persone in grave stato di necessità, obblighi di affidamento di minori, denunce di reati, rientro dall’estero, altri motivi particolari, etc….);tipo:editor;persistente;]

$[:endbox]

 

$[:startbox #f3e8e9]

$[nome:partenza;descrizione:Indirizzo di partenza dello spostamento;persistente;]

$[nome:arrivo;descrizione:Indirizzo di arrivo dello spostamento;persistente;]

 

$[:endbox]

 

$[nome:fGUID;descrizione:Inserisci la data odierna e assegna un Identificatore Unico Globale (GUID) al documento;tipo:checkbox(attivo);persistente;]

$[:lineavuota]

:))$NOMEFILE(dichiarazione spostamenti $nome $DATA)((:§fGUID=1::$NUMERAPAGINE($GUID - $IUG|sinistra coccardina2):))$PAROLECHIAVE(covid coronavirus autocertificazione spostamenti)

AUTODICHIARAZIONE SPOSTAMENTI

ai sensi degli artt. 46 e 47 del Dpr 28 Dicembre 2000 n. 445

 

$GENERE($nome|Il sottoscritto|La sottoscritta) $nome, $GENERE($nome|nato|nata) il $datanascita a $luogonascita, residente in $comune, $indirizzo((:§fDOM=1:: e domiciliato in $comuneDomicilio, $indirizzoDomicilio:)), $GENERE($nome|identificato|identificata) a mezzo $documento nr. $numero rilasciato da $auRil in data $dataRilascio, utenza telefonica $telefono, consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art 495 c.p.)

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

  • di essere a conoscenza delle misure normative di contenimento del contagio da COVID-19 vigenti alla data odierna, concernenti le limitazioni alla possibilità di spostamento delle persone fisiche all’interno del territorio nazionale;
  • di essere a conoscenza delle altre misure e limitazioni previste da ordinanze o altri provvedimenti amministrativi adottati dal Presidente della Regione o dal Sindaco ai sensi delle vigenti normative;
  • di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall’art. 4 del decreto-legge 25 marzo 2020, n. 19, e dall’art.2 del decreto-legge 16 maggio 2020, n. 33;
  • che lo spostamento è determinato §ragioni.
  • che lo spostamento è iniziato da $partenza con destinazione $arrivo;

A questo riguardo, dichiara che:

$dichiarazioni

 

____________________((:§fGUID=1:: $IUG:)),
(luogo del controllo)

Firma del dichiarante

 

____________________

L’Operatore di Polizia

 

____________________

$SOSTITUISCI(nti ;|nti;)

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